Травмы и повреждения гортани

Травмы гортани, как и все травматические повреждения, делятся на закрытые и открытые. Закрытые травмы также подразделяются на внутренние и наружные.

По механизму повреждающего фактора выделяют тупые и острые травмы.

По наличию повреждения полого органа шеи – проникающие и непроникающие.

По природе травмирующего агента различают механические, огнестрельные, ножевые, химические и термические травмы.

Итак, открытые ранения гортани бываю резаные, колотые и огнестрельные. Условно в случае открытого ранения гортани шею делят на две зоны: от подъязычной кости до голосовой щели и подголосовую область (т.е. ниже голосовых складок). В первом случае речь идет о повреждении щитоподъязычной мембраны, при этом за счет сокращения мышц рана зияет, в ее просвете можно обнаружить хрящи гортани. Щитовидный хрящ, как правило, наклонен вперед, гортань опущена. Надрогтанник смещается кверху, дыхание не затруднено, речь нарушается, а пища при проглатывании выходит через рану. При отрыве гортани от подъязычной кости при ее переломе или разрыве щитоподъязычной мембраны расстояние от щитовидного хряща до подъязычной кости увеличивается в 2-3 раза. Изменятся конфигурация шеи, определяется западение мягких тканей. Ларингоскопически можно обнаружить удлинение надгортанника. При ранении в подголосовой области на первый план выходит нарушение дыхания. При открытых травмах гортани страдает общее состояние пациента: падает кровяное давление, учащается пульс, может нарушаться в той или иной степени дыхание (стеноз гортани). Часто такие травмы сопровождаются кровотечением, которое может быть сильным и фатальным. Лечение должно начинаться с хирургического: остановка кровотечения, первичная обработка раны и восстановление дыхания, для чего накладываю трахеостому, лучше нижнюю. Перед этим должен быть введен нозагастральный зонд. Рану, расположенную в области щитоподъязычной мембраны послойно ушивают, при отрыве гортани ее фиксируют к подъязычной кости хромированным кетгутом. При повреждении слизистой оболочки гортани для предупреждения последующего рубцевания производят по возможности ушивание, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. Консервативное лечение включает массивную антибактериальную терапию, борьбу с шоком, десенсибилизирующее и общеукрепляющее лечение.

Колотые ранения отличаются небольшим размером и глубоким каналом. Они опасны повреждением крупных сосудов. Кровотечение при этом массивное, часто возникает эмфизема мягких тканей шеи.

Огнестрельные ранения гортани зачастую являются комбинированными, т.е. с повреждением органов шеи: глотки, пищевода, щитовидной железы, позвоночника. Такие больные поступают в бессознательном состоянии, с нарушением дыхания, глотания, болевым шоком. При проникновении ранящего объекта (пули) в полость гортани отмечается эмфизема мягких тканей. Так как ранящие объекты рентгеноконтрастны, большое значение в диагностике обычно имеет рентгенологическое исследование. Тактика лечения больных с огнестрельной травмой гортани включает все те же этапы: - восстановление дыхание (обязательная трахеостомия); - остановка кровотечения (проводится параллельно с наложением трахеостомы); - первичная хирургическая обработка раны - консервативное лечение (противовоспалительные, противошоковые мероприятия, общеукрепляющая терапия). Первичная обработка включает иссечение некротизированных, разможженых тканей, удаление лишенных надхрящницы частей зрящей гортани. Если повреждение гортани обширное, формируют ларингостому и вводят в нее Т-образную трубку. Для питания больного вводят назогастральный зонд, если это невозможно (повреждение верхних отделов пищевода), накладывают гастростому.

Закрытые травмы гортани возникают при попадании в нее инородных тел, при этом часто травмируется слизистая оболочка. Такие ситуации возможны при интубации. Повреждение слизистой гортани опасно присоединением вторичной инфекции с развитием абсцессов, чаще надгортанника. Если травмирован хрящ, развивается хондроперихондрит. Больные жалуются на боль при глотании. Если воспалительный процесс распространяется на мягкие ткани, больной часто держит голову в одном положении. Из-за затрудненного глотания в грушевидном синусе скапливается слюна. При абсцедировании надгортанника возникает опасность асфиксии. Тактика лечения зависит от степени нарушения дыхания. При умеренном затруднении дыхания и обнаружении значительного инфильтрата в области надгортанника или черпаловидных хрящей возможно вскрытие абсцесса гортанным ножом, или нанесение насечек. При стенозе гортани 2-3 степени показана трахеостомия. Лечение должно включать массивную антибактериальную терапию, детоксикацию. При отечных формах возможно терапевтическое лечение (медикаментозное днестеноирование).

К наружным закрытым травмам гортани относят ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. При осмотре таких пациентов обращают внимание на наличие ссадин, царапин, кровоизлияний на шее. Возможно наличие эмфиземы. При переломе хрящей гортани определяется крепитация (не путать с нормальной крепитацией). При непрямой ларингоскопии обнаруживается гематома, которая может закрыть просвет гортани. При повреждении возвратных гортанных нервов парализуется половина гортани соответственно стороне поражения. При сочетанном переломе подъязычной кости надгортанник неподвижен, а язык западает. Обязательно рентгенологическое исследование гортани. Наиболее полное представление о характере повреждения дает компьютерная томография. Во всех случаях показана госпитализация. Лечебная тактика определяется степенью нарушения дыхания. При показаниях накладывается трахеостома, проводится противошоковая терапия. С целью ревизии обнаженных хрящей иливосстановления просвета гортани производят ларингофиссуру, при этом необходимо ввести Т-образную трубку или провести тампонаду по Микуличу. Обязателен постельный режим, общеукрепляющая терапия, в случае необходимости – установка назогастрального зонда.

Во всех случаях травм гортани прогноз серьезный, так как даже в послеоперационном периоде существует риск развития стеноза, кровотечения, эмфиземы. Своевременное обращение за квалифицированной помощью часто помогает сохранить жизнь больному с травмой гортани.